Inviaci i tuoi referti

Hai concordato con il tuo medico l'invio dei tuoi referti? Compila il modulo sottostante, allega i referti e invia.


Inviaci i tuoi referti

 
 
 
 
Scegli se inviarlo in formato JPG (fotografia) oppure in formato PDF e inviaci il referto
 
L'autorizzazione al trattamento dei dati personali è obbligatoria. Se non si flegga il campo sottostante il modulo non sarà inviato e nessun dato verrà trattato.